VARICOCELE AK ITS TRETMAN

VARICOCELE AK ITS TRETMAN

Espesyalis Gason Enfètilite Gason nou an: 

• William Berg, MD 
• Yefim R. Sheynkin, MD   

Fè yon randevou

Varisèl se yon dilatasyon nòmal nan venn yo nan plexusiform plexus la. Li rive nan 6% nan timoun nan laj 10, 13% nan adolesan, 15 pousan nan gason nan popilasyon jeneral la. Sepandan, varicocele ki te obsève nan pousan 35 nan moun ki gen lakòz prensipal ak jiska pousan 80 nan moun ki gen lakòz segondè. Malgre ke anpil gason ak varicozele ka papa timoun yo, varicocele lakòz yon n bès pwogresif tan depandan nan bon jan kalite espirityèl.

Varisèl se pi komen sou bò gòch la. Faktè prensipal la nan malfonksyònman tèstikulèr segondè a varicosele sijere ke yo te nòmal koule san retrograde nan venn yo gonadal. Etyoloji nan varisèl se klè e teyori yo ki pi komen yo enkli:

1.Anatomic diferans nan venn gòch ak dwat entèn vapè.

2.Incompetent oswa absan tiyo nan veso yo espèm ak retou san.

3.Compresyon nan venn ren ren ki genyen ant aorta ak siperyè atè mesenterik ak presyon ki wo transmèt nan venn entèn la vapè espèm (sa yo rele fenomèn nutcracker)

Mekanis egzak la nan fonksyon fonksyone tèstikul nan pasyan ki gen varisèl pa konnen. Konsèp la ki pi lajman aksepte kounye a se yon ogmantasyon varisèl ki gen rapò ak tanperati tèstikul. Li te etabli ke nòmalman diferans ki genyen ant mwayèn tanperati intraabdominal ak scrotal 2.2⁰C. Varicocele ka lakòz yon ogmantasyon nan tanperati scrotal pa 2.6⁰C, netralize gradyan tanperati ki nesesè yo. Patikil varikozil ki asosye a sitou gen ladan chanjman nan gwosè tèstikul, istoloji, fonksyon selil Leydig, karakteristik espèm ak steroidogenesis tèstikul. Etid la KI MOUN ki rapòte ke varicozele (pi fò nan yo ki te sou bò gòch) te asosye ak relatif leftstikul atrofye konpare ak testis kontralateral la. Nan contrast, dwa ak kite gwosè tèstikul pa te siyifikativman diferan nan gason san yo pa varicozèl. Diminye volim tèstikul te asosye ak ogmante klas varisèl.

Chanjman ki fèt nan histoloji ki gen rapò ak varisèl yo varye de nòmal nan Sertoli sèl selil modèl, men yo te jwenn hypospermatogenesis ak pratik slavaj selil jèm yo pi komen.

Leydig selil malfonksyònman te dokimante nan gason ak varicozèl. Li te sigjere ke hyperplasia nan selil yo Leydig se pòv faktè a prognostic pou fètilite. Anplis de sa, konsantrasyon an testostewòn vle di nan gason ak varicozel ki gen plis pase ane 30 ki gen laj yo te jwenn yo dwe siyifikativman pi ba pase sa yo ki nan pi piti pasyan ki gen varisèl, tandiske tandans sa a pa te obsève nan gason san yo pa varicozele nan etid la WHO. Kontrèman, siyifikatif ogmantasyon nan nivo testostewòn vle di dokimante apre varisoklomomi san ogmantasyon ogmantasyon nan nivo FSH ak LH. Rezilta sa yo sijere yon efè prejije tan ki depann de varisèl sou fonksyon selil Leydig.

Se efè a prejidis de varicozèl sou spermatogenesis nan gason an subfertile manifeste pa konte ki ba espèm, diminye mobilite espèm ak pousantaj ki ba nan mò espèm nòmal ansanm oswa nan konbinezon diferan. Sa a 'modèl estrès', ki dekri pa Macleod nan 1965 tou karakterize pa yon nimewo ogmante nan fòm konjelasyon ak selil imatur. Sepandan, modèl la estrès karakteristik se pa yon makè sansib pou varicozèl epi li pa espesifik pou patoloji sa a.

Varisèl se yon dyagnostik klinik ki etabli pa egzamen fizik ki fèt nan chanm nan cho. Yo varye de varicozil ki rete bò gòch, 78-1 yo dwat-yo ak jiska 2 yo se bilateral. Unilateral dwa varicozele se ra epi yo ta dwe alèt doktè a nan asosyasyon posib ak dwa ren ren.

Varisèl ka kalifye nan severite jan sa a:

Klas mwen: prezan sèlman avèk Valsalva

Klas II: prezan san Valsalva

Klas III: vizib nan po a ("sak nan vè")

 

Siyifikasyon nan souklinik varicozèl pa egzanp detekte pa bon egzamen fizik pa byen etabli. Plizyè modalite yo te itilize pou fè dyagnostik varicozele subklinik ki enkli Doppler ultrason, venografi, scintigraphy ak enfèrmetrik thermometri. Tout metòd sa yo pa estandize epi yo gen yon seri gwo fo-pozitif ak fo rezilta negatif. Dènye fiti etandi randomized nan de gwoup moun ki gen varicocele kite ak dwa varikozil sou klinik trete ak swa bilokrokometri bilat (gwoup 1) oswa sèlman avèk gòch varicocelomomie (gwoup 2) devwale pousantaj gwosès apre 1 ane 42.9 ak 23.5 respektivman. Konte nan espèm te siyifikativman amelyore nan-gwoup 1. Li te sigjere ke varicozele subklinik gen kèk efè sou spermatogenesis ki fè dyagnostik ak koreksyon nan varicozil subclinical entérésan. Pli lwen syans multizè ap bezwen evalye efè a nan varikokleometri subklinik sou pousantaj gwosès.

Objektif la nan tretman nan varicozèl la se bloke drenaj la refluxing vèni nan testis la pandan y ap kenbe arteri flo ak drenaj lenfatik. Relasyon ki genyen ant varisèl, chanje spermatogenesis, ak lakòz se koulye a lajman aksepte ak varicocelectomy se pwosedi ki pi komen chirijikal pou lakòz nan gason. Varyokolometomi nan tèm se yon misnomer. Pwosedi a ta dwe aple entèn viraj espèm lit, tankou venn dilate yo aktyèlman ligated men pa retire.

Yo te jwenn varisoklomomi pou amelyore nòt byopsi a endepandan de dire oswa gwosè varisèl la. Rezilta sa yo ranfòse konsèp la ki varikozelometri amelyore fonksyon tèstikul.

Faktè yo serye prognostic pou rezilta a nan varikozelometri yo manke.

Klas varisèl la ka gen efè enpòtan sou rezilta varisoklomomi a. Pasyan ki gen eksperyans gwo varisèl pi gwo amelyorasyon fondasyon postoperativ pase pasyan ki gen varicozèl piti. Sepandan, pasyan ki gen pi piti varicozèl anjeneral gen plis nòmal debaz paramètè semans, Se poutèt sa chanjman yo postoperatif gen mwens enpòtan.

Dènyèman nè rezo ki te kreye (nan neural Pwojè Computational pou Urology) pou predi yon pi gwo oswa mwens pase 20 milyon espèm / cc dansite nan analiz semen-a-varicocelectomy semen (http://godot.urol.uic.edu/varix_d20_1hn.html). Rezo a varicocele itilize enfòmasyon ki soti nan egzamen an fizik pre-fonksyon, Òronoloji òmòn, ak istwa klinik pou predi rezilta a nan varikokleometri nan analiz la semen pòs-operasyon. Te rezo a ki resevwa fòmasyon sou done ki te ranmase nan pasyan 172 pasyan klinik lakòz. Valè a prediksyon nan rezo neral sa a se klè depi li te eseye predi sèlman yon sèl paramètè semans.

.

Teknik nan Varicocelectomy

 

Yon varyete de apwòch chirijikal yo te defann pou varicocelectomy. Yo enkli pwosedi minim pwogrese yo, tankou variacozele laparoskopik ak litik transfè chak anbran lyezon, ak tradisyonèl apwòch la apwòch tradisyonèl (retroperitoneal, inguinal ak subinguinal).

Laparoskopik varikolèkiltomi te pwopoze kòm yon altènatif pwosedi chirijikal ak rapòte benefis nan pi bon rvalvans, anvayisman minim, mwens analgesic kondisyon postoperativ. Syans ki sot pase yo te revele pa gen okenn avantaj nan varirokometri laparoskopik (avèk siyifikativman pi long tan opere ak bezwen nan aspirasyon naso-gastrik ak katouch Foley) konpare ak tan operasyon subinguinal opere. Laparoskopik varikokelomik te rekòmande nan yon kontèks pwosedi konparan laparoskopik, tankou reparasyon èrni. 

Percouran venn anbrase se yon apwòch nonsurgical ki ka fèt ak katetè anjyografik prezante sou wout yo transfemoral oswa jugulèr anba sedasyon. Lè sa a, katetè a avanse nan venn espèmik la, ki se anlè lè l sèvi avèk balon detachable, bobin, sclerosing materyèl oswa polymeric tisi adhésifs. Pa gen okenn risk pou idrokul, rekiperasyon postoperative se trè kout ak doulè minimal. Dezavantaj gen ladan dire dire lontan nan pwosedi a, echèk yo gen aksè nan venn la entèn espèm, radyasyon ekspoze ak varicozèl frekan. Siksè nan pwosedi sa a se byen klè depann sou konpetans nan ak eksperyans nan radyològ entèvansyonèl la. Depi aksè a venn entèn espiral la se trè difisil epi li mande pou siyifikatif tan, pwosedi bilateral perkutone anjeneral pa endike.

 

Louvri chirijikal koreksyon nan varicozèl la Tradisyonèlman gen ladan yo inguinal (Ivanissevich), pwosedi subinguinal ak retroperitoneal (Palomo).

 

Retroperitoneal

Apwòch retroperitoneal la enplike nan ensizyon nan nivo a nan zanno a entèn inguinal, divize nan misk yo ekstèn ekstèn ak entèn, ak ekspoze nan atè an espèm entèn ak venn retroperitoneally tou pre uret a. Apwòch la gen avantaj nan izole entèn venn espèmik la proximal, nan yon nivo kote sèlman yon sèl oswa de venn gwo yo prezan. Anplis de sa, atè a testikul pa gen ankò branche nan nivo sa a, epi li se diferan separe de venn entèn espèm yo. Dezavantaj nan pi gwo nan apwòch retroperitoneal la se ensidan an segondè nan varicocele repetition segondè nan prezans nan veso kolateral paralèl ak retroperitoneal ki ka kontoune zòn nan ligasyon epi li renouvèlman venn la espèm entèn nan sit la nan ligasyon. Li ka difisil pou idantifye epi, kidonk, prezève atè tèstikul ak lenfatik paske yo pa ka lage nan blesi a nan nivo sa a

 

Avantaj ki genyen nan apwòch inguinal (ak subinguinal) se ke li pèmèt chirijyen a fasilman idantifye estrikti yo kòd espèm, epi si sa nesesè, aksè nan tès la, epididymis, ak venn ekstèn yo ak gubernacular. Se itilizasyon mikwoskòpman rekòmande (de preferans, yon mikwoskòp opere)

 

Inguinal apwòch.

Inguinal apwòch se chanjman nan teknik la ki dekri nan Ivanissevich ak Gregorini nan 1918. Apwòch la inguinal enplike nan yon 5 10 cm Ensizyon sou kanal la inguinal, ouvèti ki nan eksteryè a eksepteur, livrezon nan kòd la espèm ak ligasyon nan tout venn entèn venn espèm. Deferans vas ak vasal veso yo ap konsève. Yo fè yon tantativ pou prezève atè tèstikul la, epi, tankou chanèl lenfatik anpil ke posib. Anplis de sa, se kòd la ki elve ak nenpòt venn ekstèn espèm ki ap kouri paralèl ak kòd la espèm oswa pèfòse etaj la nan kanal la inguinal yo idantifye ak ligated. Inoginal apwòch diminye ensidans la nan varicozel repetition, men se pa chanje ensidans la nan fòmasyon hydrocele (4 - 15 ak yon ensidans mwayèn nan 7). oswa blesi atè tèstikul. Ensistans nan aksidan atè testikul apre varikozelomik inguinal se enkoni men yo ka pi plis pase jeneralman reyalize.

Subinguinal apwòch popilè pa Dr.MarcGoldstein ki pi souvan itilize kounye a pa espesyalis lakòz gason. Avantaj nan pi gwo nan apwòch sa a se pi plis dirèk apwòch nan kòd la espèm, ekstèn venn espèm. Ensizyon nan ti (ki koresponn a longè nan testis la) se pi alèz pou pasyan an ak mwens doulè postoperatif depi pa gen okenn ensizyon nan aponeurosis. Se livrezon testis la rekòmande pou izole ak divize venn gubernacular ak ekstèn pèfòmatè espèm. Venn Gubernacular yo te demontre radiografik yo dwe kòz la nan jiska 10 nan varicozel rekiperasyon yo. Apre yo fin retounen tès la nan eskwadòm lan, se kòd espèm ki elve sou drenaj la Penrose ak ligasyon ak divizyon dilye entèn venn espèm ki fèt anba mikwoskòp la opere ak mikwo-8 mikwoskòp pouvwa. (Tout foto: Dr Marc Goldstein, Cornell Medical Center, avèk pèmisyon)

 Sibtilite pulsasyon pral anjeneral revele ki kote atè tèstikul la. Yon sèl pousan irigasyon solisyon papaverin ka ede idantifye atè a pa potansye pulsasyon an. Atè a se disse gratis nan tout venn ki antoure ak antoure ak yon ligature 0-swa pou idantifikasyon. Idantifye venn peryarterial pouvwa dwe sous la enpòtan nan repetition. Deferens vas la enspekte pou nenpòt ki venn anòmal dilate. Venn mezire 3 mm oswa pi gwo yo ta dwe divize tankou sa yo ka lakòz tou retwozaj postoperatif. De kouche nan veso anjeneral akonpaye vas laferans nan kòd la espèm ak omwen youn nan sa yo kouche yo dwe konsève asire venn retounen apre varikozelometri. Majorite nan lenfatik yo dwe konsève jan sa yo ka kontribye nan fòmasyon idrokil postoperativ lè divize.

Nan ran konplikasyon varikolometri, kòd la ta dwe gen sèlman atè tèstikul oswa atè yo, vas deferans ak vasal veso yo, musmaster kremasterik (ak venn li yo ligatize ak atè konsève), ak lenfatik. Plizyè pase "atravè" kòd yo espèm ka nesesè asire ligasyon an konplè sou tout venn entèn venn espèm.

Sèvi ak mikwoskòp la fonksyone pèmèt pou idantifikasyon serye nan lenfatik kòd espèm, venn entèn espèm ak kolateral ven, ak atè a testikil oswa atè pou ka ensidans sa a konplikasyon ka redwi anpil. Livrezon tès la atravè yon ti ensizyon subinguinal bay aksè dirèk vizyèl nan tout avni posib nan drenaj tèstikulèr. Anplis de sa, gason ki gen pi gwo varicozele gen pi pòv bon jan kalite pre-semantik, men reparasyon nan rezilta varisèl nan pi gwo amelyorasyon pase reparasyon nan ti varisèl. Microsurgical varicocellomy bay yon apwòch san danje ak efikas pou varicozèl ak prezèvasyon nan fonksyon tèstikulèr, amelyorasyon nan bon jan kalite semans, ak amelyorasyon nan to gwosès nan yon siyifikatif kantite gason.

 

Konplikasyon apre yo fin varikoklomomi enkli fòmasyon idrokil, epididyèm, aksidan nan espiral entèn espiral la ak varisèl ki pèsistan oswa frekan. Erezman, sa rive nan mwens pase 3-5 nan pasyan yo.

 REZILTA

Rezilta yo nan reparasyon varisèl yo souvan difisil pou entèprete depi pi fò nan etid sa yo pa kontwole, teknik diferan nan varicocelectomy yo te aplike epi pa gen okenn enfòmasyon bay konsènan kondisyon fètilite ak laj konjwen an. Rapò limite konpare pousantaj gwosès nan mitan pasyan trete pa reparasyon varisèl ak pasyan ki gen varisèl ki te refize chiriji tretman. Etid sa yo endike yon ogmantasyon ki make nan gwosès pousantaj nan mitan gwoup la trete pa reparasyon varisèl. Rapò yo endike amelyorasyon siyifikatif nan to gwosès jiska ane 43 yon ane aprè reparasyon varicozèl ak 62 ane apre artery epapiye mikwosurgery pwosedi. Sa a se de-a twa fwa pi wo pase sa pou gason ki gen varisèl ki pa gen operasyon

 

otè	Pasyan	Gwosès pousantaj
Goldstein, 1992,1997	Operasyon Kontwòl	43% 17%
Marmar, 1994	Operasyon Kontwòl	36.5% 15.8%

Operasyon an amelyore bon jan kalite espirityèl nan 70-80% nan moun. Varicocelectomy se li te ye pou amelyore konte espèm epi yo gen efè varyab sou mobilite espèm ak mòfoloji.

Gen kèk etid endike amelyorasyon nan mòfoloji strik pa prensipalman amelyore domaj tèt. Depi tèt la nan espèm se kritik ze ak entèmedyè espèm, sa a diminye nan domaj tèt yo ka pasyèlman responsab pou ogmantasyon nan to gwosès apre reparasyon varicoz.

Reparasyon an varisèl ka amelyore fonksyon espèm (dokimante pa amelyore tès pénétration amstè ze postoperativ) menm nan absans la nan yon amelyorasyon nan paramèt espèm bulb.

Men, koup la ta dwe konprann ke varisoklomomi ka sèlman prezève bon jan kalite espèm ak kanpe n bès plis li yo. Kontrouvwa konsènan efikasite nan varisoklomomi ka rezoud sèlman nan etid potentiels randomized multicentered ak gwo kantite pasyan ki opere lè l sèvi avèk teknik menm jan chirijikal