Kouman pou mwen ranpli fòm nan?
Ou ka telechaje yon fòm papye sou sit Lopital Stony Brook University.
Non Pasyan an
Tanpri bay non konplè pasyan an.
Dat Nesans Pasyan an
Tanpri bay mwa, jou ak ane 4 chif (mm/jj/aaaa).
Adrès Pasyan an
Tanpri bay nimewo, lari, vil, eta ak kòd postal.
Nimewo telefòn
Tanpri bay nimewo telefòn konplè a ak kòd zòn nan.
Imèl adrès
Tanpri bay adrès imel ou.
Nimewo Dosye Medikal
Tanpri bay nimewo dosye medikal ou, si ou konnen.
Adrès kote yo ta dwe voye kopi yo
Si pasyan an ap mande dosye pou tèt li epi li endike adrès konplè a pi wo a, pasyan an ka tcheke kaz "menm ak pi wo a"
Si pasyan an mande pou yo voye dosye yo bay yon doktè, yon konpayi asirans, oswa yon biwo Avoka adrès konplè a nesesè.
Dat sèvis yo mande yo
Espesifye dat yo te wè pasyan an ak/oswa dat sèvis w ap mande yo (tanpri pa itilize seri ane yo.)
Endike enfòmasyon ou ta renmen yo pibliye
Istwa ak Rapò Fizik, Operasyon oswa Pwosedi, Laboratwa, Radyoloji, Patoloji, rezime egzeyat ak lòt rapò.
Tcheke oswa Inisyal kote yo ka konsidere enfòmasyon sansib
Si dosye a gen enfòmasyon ki gen rapò ak tretman alkòl/dwòg, tretman sante mantal, VIH/SIDA, ak/oswa enfòmasyon sou tès jenetik ou dwe tcheke oswa inisyal kote yo espesifye. Si yo pa tcheke oswa inisyal epi dosye a gen nenpòt nan enfòmasyon ki endike anwo a, dosye yo ka retade.
Endike metòd livrezon pi pito
CD/DVD, papye oswa elektwonik.
Endike objektif pou mande dosye yo
Tanpri endike rezon ki fè yo mande dosye yo.
Siyen epi date fòm nan
Tanpri bay siyati w.